În scopul prevenirii și limitării îmbolnăvirii cu Coronavirus SARS-CoV-2, pentru protejarea dumneavoastră și a personalului medical cu care interacționați în cadrul cabinetului stomatologic, vă solicităm să completați, pe propria răspundere, prezentul chestionar.

1. Sunteți bolnav de COVID-19 sau ați fost demonstrat pozitiv la testarea cu SARS-CoV2 în ultimele 14 zile?

2. Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu persoane diagnosticate cu virusul SARSCoV-2 (COVID-19)?

4. Ați avut nevoie de spitalizare în ultimele 14 zile?

6. V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de către autorități?

7. V-ați deplasat în străinătate în ultimele 14 zile? Dacă ați făcut o astfel de deplasare, precizați în ce zonă.

8. Ați avut în ultimele 14 zile unul din simptomele de mai jos?

9. Care sunt bolile de care suferiți? (Ex: Nu sufăr de nicio boală, boli respiratorii cronice, boli cardiace, diabet (dializă), insuficiență renală, obezitate, etc.)